Как мы установили в прошлый раз (см. первую часть по теме) – сама проба довольна хитрая и результаты отвечают минимум на два вопроса: «есть ли инфекция?» и «сохранился ли иммунитет после прививки?».
Упрощенно можно предложить следующую трактовку: размеры «пуговки» не должны быть очень маленькими (будет означать, что иммунитета к туберкулезу нет), равно как и слишком большими (организм «чересчур» знаком с туберкулезом, видимо он им инфицирован). Оптимум по середине. Но это, повторюсь, упрощенно.
Если есть желание разобраться с трактовкой результатов более углубленно – об этом ниже.
Крайне важное значение имеет не только абсолютный размер, но и динамика проб из года в год.
Так, организм с большой вероятность не имеет иммунитета к туберкулезу (но и не заражен им), если «пуговки» нет или она меньше 1 мм.
«Нормальной» считается «пуговка» от 5 до 16 мм (если от 1 до 5 мм, то ее называют «сомнительной»). Но такая «нормальность» очень условна (!) – см ниже.
Пациент, возможно, инфицирован туберкулезом если справедливо любое из утверждений:
- «Пуговка» больше 16 мм
- «Пуговка» в передлах нормы, но за последний год прибавила более 6 мм
- В прошлом году пуговка была менее 5 мм, а в этом вдруг стала «нормальной» (если при этом ребенок за истекший год не вакцинировался от туберкулеза)
- Размеры пуговки «на верхних границах нормы» из года в год и не снижаются уже более 4 лет (в норме иммунитет к туберкулезу должен постепенно ослабевать, если его не подхлестывает сама болезнь)
Говоря об измерениях, стоит особо подчеркнуть использование просторечного термина «пуговка». Обратите внимание «пуговка» - это не покраснение!
При измерении проб, значение имеют не размеры «пятна» (т.е. покрасневшей кожи), а папулы (т.е. маленького бугорка на месте укола). Именно о размерах папул («пуговок», бугорков) шла речь выше.
Когда какая-нибудь строгая мед. сестра в школе с линейкой измеряя Вам Манту и диктовала напарнице «макула 7, папула 3» - как раз это она и имела ввиду (макула = пятно, папула = бугорок, для диагноза важен последний).
Помнится, мы с приятелями недоумевали, «почему у Васи пятно с палец длинной, а ему сказали «проба в норме», а вокруг Пети почему-то засуетились). Именно поэтому - размеры пятна и бугорка, обычно, не связаны между собой.
Кстати, самостоятельно (без должной сноровки) довольно трудно обнаружить искомый бугорок и правильно его измерить, посему этим ни в коме случае не должна заниматься, скажем, учительница в классе (мы ведь уже знаем, что результаты прошлых измерений критичны для постановки диагноза в будущем)
Да и постановка пробы – дело требующее серьезной сноровки (укол делается внутрикожно, игла и вводимое содержимое должны остаться внтури слоя толщиной всего несколько милиметров).
Проба дала тревожный результат – что делать?
Напомню, что проба Манту – скрининг метод. Она по определению имеет ложно-положительные результаты на основании ее одной никогда не ставится диагноз.
Если результаты пробы «тревожные» - обязательно уточняется при помощи других методик – для этого существуют «развернутые манту» = так называемые скарификационные пробы, а также рентген-диагностика и прочее.
Если Манту делается прямо в образовательном (дошкольном) учреждении, то подтверждение диагноза обязательно выполняется «по всей форме» - в диспансере или стационаре, где случайности исключены и профессионализм сотрудников подтвержден. Обычно, направления выдает сам выявивший «неполадку» педиатр.
Почему бы не мучать взрослых?
В рамках обзора темы - осталось найти ответ на последний вопрос. Почему столь полезное исследование не делают взрослым?
Конечно не потому, что их «жалко» или «невозможно подвергнуть принудительному скринингу». Причина в том, что Манту в отношении взрослых - бессмылсенно.
Помните в чем цель пробы – определять иммунитет и инфицированность.
Напряженный постпрививочный иммунитет к туберкулезу у взрослых пропадает (прививка БЦЖ действует не дольше 20 лет). При этом в крупных городах, с плохим климатом и большим количеством мигрантов (например, в Санкт-Петербурге) инфицированы туберкулезом более 90% взрослого населения (не смущайтесь этой цифры, когда-нибудь я расскажу о туберкулезе подробнее).
Вывод прост – взрослым НЕ НУЖЕН скрининг метод (мы и так знаем, что у них слабый специфический иммунитет и наверняка инфекция на «задворках организма»). К счастью, для зрелого организма такая ситуация отнюдь не катастрофична. Если для ребенка крайне важно выявить саму «склонность» к болезни, то у его родителей достаточно не пропустить развитие недуга (посему представители многих профессий, особенно работающие с детьми, ежегодно проходят флюорографию [читай - рентген легких], но не делают Манту).
вторник, 29 декабря 2009 г.
Что такое Манту (часть вторая - как трактуются результаты пробы)
Что такое Манту (часть первая - для чего этот "укол")
Проба Манту («пуговка») – явление, наверняка знакомое каждому из нас с детского сада. Берут руку, «тыкают» иголкой, а через три дня что-то измеряют на руке. И так каждый год, пока не повзрослеешь. Механизм происходящего – вполне понятен. Но что это по-сути? И зачем так регулярно? И почему взрослым не делают «пуговку»?
Как ни странно, сущность пробы Манту несколько сложнее, чем обычно привыкли объяснять себе и своим чадам «взрослые». Давайте разберемся.
Итак, начнем с очевидного. Манту – не прививка, а диагностическое исследование. «Пуговка» не создает никакого дополнительного иммунитета, она лишь «проверяет» наш организм - как правило, это все хорошо понимают.
Зато подавляющее большинство людей плохо представляют «что именно» проверяет проба Манту. Таких параметров два:
1. Инфицированность туберкулезом
2. Силу постпрививочного иммунитета к туберкулезу
Обратите внимание на второй пункт – Манту это не просто поиск болезни. Это еще и одновременная оценка эффективности вакцинации. Вот это важно!
Второй вопрос – «как это работает?». Тут тоже есть любопытные детали. Выражаясь «упрощенно» - в основе действия пробы Манту аллергическая реакция организма на введенный препарат. Аллергическим реакциям я постараюсь посвятить один из следующих постов. Сейчас для нас важен базовый принцип развития аллергии – это один из способов реакции организма на то, С ЧЕМ ОН УЖЕ ЗНАКОМ.
Поясню последний тезис. Действующее вещество пробы Манту – туберкулин (давайте считать, что это экстракт из «шкурок убитых бактерий туберкулеза»). Когда ребенку вводят туберкулин, возможно развитие одного из сценариев:
- «организм знает, что это такое»
- «организм никогда не встречался с подобным».
Если организм ранее сталкивался с чем-то подобным туберкулину (т.е. «знает что это такое»), то в свою очередь значит что: в него либо уже проникала (или как раз сейчас проникает) болезнь (туберкулез); либо это была противотуберкулезная прививка. Так или иначе «вводимые шкурки бактерий» хорошо знакомы.
Если организм полагает, что «никогда не встречался с подобным» туберкулину, это означает сразу два момента: организм НЕ болеет туберкулезом и он НАЧИСТО ЛИШЕН ИММУНИТЕТА к нему (если прививка и была, то организм забыл о она вышла неудачной и организм забыл о ней, к встрече с инфекцией он совершенно не готов).
Техника пробы.
Технически «укол», при кажущейся «элементарности» - отнюдь не прост. Дело в том, что препарат необходимо вводить строго внутрикожно. Т.е. не под кожу (что как раз очень легко), и уж тем более не в мышцы (что еще проще), а строго внутрь кожного слоя. И острие иглы при введении препарата не должно выскочить за пределы слоя, толщина которого всего несколько миллиметров (в противном случае проба не удастся).
Дальше внутри кожи, вокруг места инъекции как раз и развивается аллергическая реакция.
Что можно и что нельзя?
Замете – говоря о сути и технике пробы я раз за разом повторяю «аллергическая реакция». Вы когда-нибудь слышали, чтобы попавший в кровь аллерген можно было бы смыть водой?
Да, это я к тому, место инъекции пробы Манту мочить можно. Можно, так как это ни на что не повлияет. Вода сама по себе не угроза правильной диагностике. Не стоит лишь перегревать «пуговку», по долгу принимая горячие ванны или душ.
Кроме того, место инъекции не стоит пережимать, чесать, заклеивать – словом делать все то, что может нарушить региональный кровоток.
Один мой школьный знакомый всерьез полагал, что если он заклеит руку пластырем и засунет в полиэтиленовый мешок – то сможет принимать душ сколько душе угодно (кожа-то останется сухая). Как мы с вами понимаем теперь - мой друг сильно заблуждался.
Самое интересное – как «расшифровать» результаты пробы. Какие выводы можно сделать глядя на «пуговку» и почему все-таки взрослые никогда не подвергаются подобным обследованиям? Об этом следующий пост.
среда, 23 сентября 2009 г.
«Трубка врача, чтобы слушать» - как тем ее (стетоскоп? фонендоскоп?)
Та штуковина, что висит у врача на шее, ну которой он еще легкие слушает… Как она там называется?
Такой вопрос задают часто. Порой, вопрошающие даже сами находят ответ, и не часто правильный. Как ни странно, но в названиях нехитрого инструмента нередко путаются и сами врачи. Давайте разберемся.
Существует два вида «врачебных трубок»: стетоскоп и фонендоскоп. Вот их то и путают обыватели и медики.
Стетоскоп – более «древнее» изобретение. 
Легенда гласит, что изобрел его пару столетий назад доктор, вызванный на прием к светской даме и испытавший серьезные затруднения в связи с необходимостью прослушать ее сердце (единственный, существовавший тогда способ требовал от доктора прильнуть ухом к дамской груди). Вышел из положения медик довольно просто – свернул трубочкой подвернувшийся журнал и прослушал сердцебиение через него. Так появился первый стетоскоп. Важно помнить, что и тогда и сейчас стетоскоп представлял и представляет собой простую трубку (помните, чем прослушивал больных зверей в мультике доктор Айболит? – это был стетоскоп!). В этом его отличие от фонендоскопа.
Фонендоскоп предполагает наличие мембраны, тонкой пленки, затягивающей раструб. 
При аускультации (прослушивании больного), мембрана резонирует, и тем самым усиливает шумы в «трубке», облегчая доктору восприятие. Современный фонендоскоп – это та самая классическая «трубка», которую мы привыкли видеть у доктора на шее (резиновый шланг, металлический раструб и мембрана). Кстати, вопреки кинематографу и фотографии выше, ни один здравомыслящий врач не пойдет с фонендоскопом его на операцию.
Еще один нюанс заключается в том, что самое широкое распространение получили стето-фонендоскопы. Внешне они практически идентичны фонендоскопу, но их раструб имеет две стороны (одна с мембраной, другая без). Поворачивая его, доктор может выбрать «режим прослушивания». Тем не менее, чтобы не путать себя и окружающих в обиходе закрепилось называть все что резиновое с раструбом и вешается на плечи – словом фонендоскоп, а то что маленькая трубочка и носится в кармане а-ля Айболит – стетоскоп.
В подавляющем большинстве случаев «фонендоскоп» - удобнее и практичнее . Он дает доктору большую свободу и позволяет вести исследование более точно.
Есть, правда, одно исключение. Существует область, благодаря которой стетоскопы так и не вышли из употребления. Это – акушерство, а конкретней – прослушивание плода.
Как ни странно, наилучшим (кроме аппаратных) способом услышать сердцебиение ребенка в утробе матери считается припасть ухом к животу, а в качестве корректной альтернативы – использовать «трубку Айболита». Новомодный «фонендоскоп» (несмотря на наличие разных режимов поворота раструба) тут бесполезен. Нужно или «ухо», или простая длинная трубка.
Сказывается особенность прохождения звука через множество «сред раздела» (т.е. многочисленные внутренние преграды, которые преодолевают шумы от сердца малыша) и специфику проведения звука наружу, через пульсацию кожи мамы.
Причем используя ухо или стетоскоп нужно не просто приставить его к животу мамы, а буквально «присосаться», расположив раструб или ушную раковину абсолютно ровно и плотно к поверхности кожи, создав возможность для вибрации замкнутого ухом (и/или стетоскопом) столба воздуха.
Вот такие нюансы. Теперь вы знаете, почему Айболит слушал всех зверей стетоскопом (или дело было слишком давно, или доктор был акушером и других инструментов при себе не держал).
понедельник, 24 августа 2009 г.
Чем опасно облучение
Все теоретически представляют себе, что «ионизирующее излучение» опасно (речь сейчас не столько о взорвавшихся реакторах и сброшенных атомных бомбах, сколь о более умеренных воздействиях, типа «лучевой терапии» опухолей). Давайте разберемся в том, какой эффект излучение оказывает на наш организм и почему одни органы куда более чувствительны к нему, чем другие.
Говоря о жестком излучении важно понимать ключевой факт: оно губительно для быстро делящихся клеток. Чем интенсивнее клетки той или иной ткани размножаются – тем сильнее их «прибьет». Тихоходы же, напротив, серьезных проблем могут и не испытать (в настоящий момент я не говорю о мутациях или воздействии запредельных дозах радиации - там все иначе).
Посему, при облучении «умеренными» дозами (или при систематическом характере контакта с излучением) страдать будут представители трех основных групп клеток (чемпионы по скорости размножения):
Клетки кожи (а именно - эпидермиса) размножаются очень интенсивно. Незаметно для глаза с поверхности тела постоянно слущиваются чешуйки ороговевшего эпидермиса. Кожа постоянно обновляется (из глубоких слоев поднимаются более молодые клетки, старые отмирают). Именно поэтому с нас со временем «сходит», например, несмываемая краска. Волосы – тоже производное кожи. Вспомните, кинематограф обычно изображает «типичного» больного, подвергнутого лучевой терапии лишенным волос. А если быть точным, нередко наблюдается тотальная аллопеция (т.е. человек теряет все волосы на теле), а с прекращением терапии они вновь могут отрасти.
Клетки крови (эритроциты) живут всего 120 дней (т.е. за четыре месяца в живых не останется ни одного эритроцита, если не прибудет пополнение). Подсчитать же точное количество красных кровяных телец в нашей крови – абсолютно не реально, т.к. в 1 л. крови их содержится около 4-5 триллионов. Излучение бьет по основной «фабрике», производящей эритроциты – по красному костному мозгу. В результате уже через некоторое время кровяных телец становится недостаточно для организма, развивается анемия (в народе – «малокровие»), что приводит сперва к бледности, слабости и обморокам, ну а в случае прогрессирования поражения органов кроветворения - и к более тяжелым состояниям.
Половые клетки (у мужчин) – делятся с очень высокой интенсивностью, обеспечивая подготовку миллионов сперматозоидов к каждому семяизвержению. Губительное влияние ионизирующего излучения на этот процесс вызывает стерильность (бесплодие). Именно поэтому люди, работающие с рентегн-апааратурой (например) обязательно используют свинцовые «передники», обязательно защищающие половые органы.
Тот же принцип «подавление быстро делящихся клеток» лежит и в основе лучевой терапии (к слову – и в основе химиотерапии). Выделить раковые клетки как «чужие» чрезвычайно сложно. Зато у них есть одна общая черта – они неудержимо размножаются. Именно это свойство и делает их уязвимыми перед лучевым воздействием.
PS: важно понимать, что несмотря на опасности, которые таит в себе неоправданная или постоянная лучевая нагрузка, дозы одного рентгеновского снимка или флюорограммы или маммограммы на столько незначительны, что не могут привести к описанным катастрофам. Зато, необдуманный отказ от подобных исследований (когда они необходимы) может лишить врача информации и заставить пропустить рак (и уж тогда применение лучевых пушек и губительных для организма доз станет жизненной необходимостью).